Abecé de la reforma a la salud aprobada en Cámara: esta será la nueva función de las EPS

Martha Alfonso, coordinadora ponente de la reforma a la salud aprobada en segundo debate en la Cámara de Representantes, explicó en Noticias Caracol cómo funcionará el sistema de atención a pacientes. El proyecto debe ser discutido ahora en el Senado, que definirá su futuro antes del 20 de junio de 2024.Reforma a la salud: críticas en la Cámara de Representantes tras aprobación de la iniciativaEste es el abecé de la reforma a la salud, según las palabras de la representante Alfonso.Administración de recursosEstá en manos de la Adres y es la entidad que recoge todos los aportes, los distribuye en unas cuentas propuestas por la reforma: atención primaria en salud, fortalecimiento de la red pública hospitalaria, pago de servicios especializados y ambulatorios, administra todos los recursos y los gira a los prestadores de servicio.Función de las EPSCentros de atención primaria en salud (CAPS) coordinan con las gestoras (EPS) y con los entes territoriales toda la organización de la red de servicios, el sistema de referencia y contrarreferencia, que es como fluye un paciente remitido de un nivel de complejidad, por ejemplo, en este caso, el centro de atención primaria a mayor complejidad.De aprobar reforma a la salud, el futuro de las EPS será su desaparición: AcemiGestión del riesgo en saludQue ese paciente que sale de un lugar debe ir fluyendo por la red de servicios. Esa red de servicios tiene unas responsabilidades con ese paciente, hay un gestor (EPS) que va a ayudando en ese flujo para que los servicios de salud sean proporcionados al paciente.Se distribuye por competencias: el centro de atención primaria en salud y el equipo territorial de salud tienen la función de prevenir que ese paciente se enferme, ellos gestionan en ese nivel, el primario, el riesgo en salud. Una vez el paciente se ha enfermado y requiere mayores niveles de complejidad, la gestora de salud y vida (EPS) gestiona el flujo del paciente en esa red de mayor complejidad, contribuye al flujo del paciente por dentro de la red.Sistema de referencia y contrarreferenciaEs la articulación entre todos los actores -centros de atención primaria, gestoras de salud y vida (EPS), entes territoriales- que son los que históricamente tienen la competencia de caracterizar toda su red de servicios, cuántas camas, cuántos hospitales, cuántos médicos, toda la caracterización la hacen hoy sin reforma y la seguirán haciendo con reforma de una manera mucho más organizada.Ese sistema de referencia es la articulación de todos los que remiten de un lado a otro y la contrarreferencia es el seguimiento cuando vuelve ese paciente.En la reforma hay una cosa muy importante: el centro de atención primaria nunca pierde a la familia o al individuo de su radar. Hoy te atienden en un lugar y tú sales del radar, no se sabe qué pasó contigo, si te tomaste los medicamentos, si te hiciste los exámenes, en cambio como tú tienes una unidad primaria, que además hace mantenimiento y seguimiento a tu salud que es el centro de atención primaria, nunca sales del radar; una vez fuiste a la alta complejidad te devuelven al centro de atención primaria y el equipo territorial hace seguimiento de sí fuiste, no fuiste, qué pasó.Acceso oportuno a los servicios de saludSi el centro de atención primaria en un bajo nivel de complejidad no te atendió, puedes entutelar al centro de atención primaria, pero si fuiste remitido a una clínica oncológica y no te atendió, pues entonces la tutela va para ese prestador de servicios. Hoy hay una relación directa entre el usuario y el prestador de servicios, no hay más intermediación. Antes tenías que demandar a la EPS, la EPS le preguntaba al prestador de servicios por qué no prestó este servicio y entonces el prestador le daba esa respuesta a la EPS para que le contestara al juez. Hoy no, hoy hay una relación directa entre el usuario y el prestador de servicios.Auditoría de calidad y cuentas médicasLas EPS han tenido una experiencia importantísima durante 30 años en auditoría médica, ellas van a seguir haciendo esa labor. El prestador de servicios le entrega la factura a la Adres, la gestora entra a auditar el 100% de la cuenta. Se anticipa el 85% de lo cobrado, hoy les pagamos a las EPS por anticipado un valor estandarizado para que se garantice el acceso a los servicios de salud, los uses o no los uses.Alejandro Gaviria cree que con reforma a la salud “el sistema va a quedar desarticulado”